为提高慢性病管理水平，2023年以来，山阳县在全市率先推出高血压、高血糖、尘肺病等慢病三色管理模式，县镇村三级联动，建立一站式健康管理阵地，实现慢病“防、筛、诊、治、管”全周期“一站式服务”，构建“小病在分院、大病去总院、康复回社区”的就医新格局。
建强阵地夯基础，让慢病患者有“人”管理。依托紧密型县域医共体建设，整合县域医疗卫生资源，明确基地建设标准，深入推进1+2+N县镇村一站式医防融合慢病管理体系建设，村建点、镇建站、总院设中心、疾控中心总协调，成立医防融合办公室，建成慢病管理中心2个、慢病管理站18个、慢病管理点244个，组织县镇村医疗公卫岗位460人参加慢病管理大学习、大练兵、大比武活动，以数字健康一张网为抓手，打破医疗公卫信息壁垒，实现县镇村健康信息互通共享，功能齐全的慢病管理阵地实现全覆盖，为打造“慢病能防、患病能治、重病能转”的全周期健康管理服务闭环奠定了坚实基础。
动态调整促诊疗，让慢病患者有序就诊。按照“个体化，精细化，动态管理”原则，对“四高”患者进行“绿、黄、红”分标管理。“慢病管理点”负责四高指标控制稳定的“绿标”患者管理，对四高指标控制不满意的赋“黄标”转至“慢病管理站”，经规范管理后，对指标控制理想的赋“绿标”并及时转诊至对应的“慢病管理点”，对病情难以控制或出现新的并发症、不良反应，经患者和家属知情同意，赋“红标”并及时转诊至县医共体总院“慢病管理中心”，病情稳定且符合下转标准的患者赋“黄标”，下转“慢病管理站”。截至5月底，慢病管理站上转93人，下转527人；慢病管理中心下转78人。
绩效考核明导向，让慢病管理有章可循。以数字健康信息系统为载体，以大数据智能汇总为依据，每月调取转诊数据，对越级就诊、越级赋色、赋色不当或赋色失管等情况按照标准给予相应奖惩。将慢病三色管理纳入“月调度、双月考核、季度观摩、半年评议”四项机制考核范畴，通过“学、考、看、比”找差距、补短板、创举措、提质效，历次四项机制考核结果作为年终考核依据，对表现好的单位进行奖励，对工作不力的单位进行通报批评，考核奖惩与公卫考核资金挂钩，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，助推分级诊疗持续落实落地，真正实现“急慢分治、双向转诊”。
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