■西安商报记者 刘高锋 夏沫
由于整体医疗资源不足等因素制约，宁陕县大病、急症患者必须去省市二、三级医院就诊，报销比例不高，特别是难以享受先诊疗后结算政策，给患者家庭带来很大压力，小病拖成大病，轻症拖成重症，甚至延误治疗时机而致残，加重了困难群众经济负担，增加了合疗资金风险。因病致贫返贫仍是宁陕县脱贫攻坚战中最难啃的硬骨头之一。今年，宁陕县通过运行“四三二一”防范因病返贫工作机制，率先实现了县域外大病就医“先诊疗后付费”。
机制建立情况
“四三二一”防范因病返贫工作机制主要内容是：坚持四项原则、聚合三方力量、建立两项机制、实现一个目标（四项原则：既不拔高、也不加重财政负担，防治结合、因病施策，严控转外诊疗、确保基金安全，救真急、真救急。三方力量：联合政府、政策性金融机构和社会爱心力量共同构建防范因病返贫工作体系；两项机制：建立县域外大病就医应急保障机制和危重病特困群体社会救助机制；一个目标：真正解决贫困户县域外“看病难”和因病返贫问题。）
为保障工作机制的有效落实，宁陕县建立了防范因病返贫工作联席会议制度，先后配套印发了《宁陕县县域外大病就医应急保障金管理办法（试行）》《宁陕县危重病特困群众社会救助机制运行办法（试行）》，制定应急保障金申请流程，明确了应急保障金管理、危重病特困群体社会救助标准，为机制推进提供了坚强的制度保障和组织保障。
应急保障金规范运行
资金筹集。争取了800万政策性资金额度，设立“宁陕县县域外大病就医应急保障金”，县医保部门负责资金的使用管理，按时按使用金额归还扶贫公司，扶贫公司统一结算，资金筹集过程中产生的财务成本由县财政全额补贴。
资金管理。县医保部门在开立应急保障金专项账户，负责专户资金运行管理，县扶贫局共同监管。医保部门根据保障金使用额度需要求向扶贫公司申报用款计划，扶贫公司按计划拨付资金。
资金使用。县医保局与省人民医院、西电集团医院、省结核病防治医院等4家医疗机构签署了合作协议，开通了绿色通道，方便转诊就医。贫困患者转诊时，根据自身困难向医保部门提出资金使用申请，签署资金申请书和还款承诺书。转诊后，合作定点医院反馈诊断证明和住院费用测算明细，医保部门根据费用需求确定汇款额度并汇款。汇款额度原则上参照医保报销额度确定，贫困户最高不超过合规费用的80%，家庭确实困难的非贫困户，预交住院押金在5万元以上的，应急资金最高不超过合规费用的50%。涉及省内报销直通车结算的，以垫付住院押金形式给予救助，患者出院时缴纳自付部分，医院将押金直接退回银行指定账户。涉及省外就医需本地报销结算的，以垫付治疗费用形式给予救助，患者出院结算后，由健康帮扶责任人负责在县政务服务大厅报销，报销费用用于还款，不足部分由健康帮扶责任人督催借款家庭按期还款。对恶意逃避还款债务、拒不清偿借款资金的行为，由医保部门提请司法机关追究其法律责任。
危重病特困群体救助
对于因重疾出院后需要长期治疗、负债较大、生活陷入困境、返贫风险较高的贫困家庭，原则上自负医疗费用超过10万元以上、家庭特别困难的患者，启动“危重病特困群体社会救助机制”，经县防范因病返贫工作联席会议研判，由县医保、扶贫、慈善、妇联、红十字等多方力量采用社会扶贫形式（水滴筹、中国社会扶贫网等互联网大病众筹平台、组织慈善捐助活动、申请慈善救助项目等）实施人道主义救助，进一步减轻大病家庭经济压力，防止因病返贫。
机制运行成效
“四三二一”工作机制的建立，在解决“两不愁三保障”薄弱环节方面实现了三个创新。一是在基本医疗有保障、不拔高报销标准、不加重财政负担的前提下，通过闭环整合政府主导的三重保障后置资源和金融贷款垫付住院押金的前置资源，实现了贫困户医疗救治链条的完整化，切实解决了县域外医疗救助资源缺位的问题。二是在当前我市新农合“先诊疗后付费”背景下，实现了局部“破冰”，帮助贫困大病患者实现了县域外就医的“先诊疗后付费”。三是将金融扶贫力量从壮大贫困地区产业发展和支持基础设施建设等传统领域，引入到医疗救治这一影响实现“两不愁三保障”的薄弱环节，实现了金融助力脱贫攻坚的创新。
完善保障体制机制。坚持现行医保扶贫标准，既不拔高，也不降低。加强医保、扶贫、妇联、红字会、慈善协会之间的协调联动，实现信息共享，严格杜绝社会救助资金总额超过困难群众实际自负费用的情况，坚决做到不吊高胃口、不浪费资源、不过度救助，达到救真贫、真救贫的目的。
健全基金安全防控。按照分级诊疗管理办法，严格按标准执行转外就医审批制度，严防一般性患者无原则转诊，直接造成病人外流，限制县域医院发展，防止过度医疗和基金流失。建立失信违约惩处机制，杜绝恶意逃避还款债务、拒不清偿借款资金等行为，营造诚信履约的良好环境。
目前，有15个建档立卡贫困户家庭15人享受该项政策支持，支出应急保障金9笔，累计资金19.5万元，返回19.5万元,无欠费现象。“四三二一”工作机制为宁陕贫困患者打通了生命通道，争取到第一时间救治的机会，全面覆盖了所有宁陕籍参合参保城乡居民，为有县外大病就医需求的所有贫困人群提供了更加全面的医疗保障，让贫困家庭在大病面前赢得了生命的尊严。
医保扶贫典型案例：
为确保贫困人口医疗有保障，降低因病致贫返贫发生率。自今年7月以来，我县建立实施“四三二一”防范因病返贫工作机制，有效解决了贫困人口患大病县域外应急保障和重危特困群体医疗救助问题，为重大病贫困患者及时救治提供保障，取得了良好效果。目前，有15个贫困家庭15人得到该项政策支持。其中，王光华、廖柏芳就是受益户。
案例一：
户主汪光华，男，现年48岁，宁陕县筒车湾镇海棠园村瓦屋组贫困户。患胸腺肿瘤病，先后在县医院住院2次、省医院1次、交大一附院住院2次，仅住院费用就达3.6万余元（其中合疗报销2万余元），由于汪光华胸部肿瘤较大，无法切除，需进行化疗，化疗药物费较高，不在报销范围，加重了汪光华经济负担，近几年外出务工所积累存款全部用于看病治疗。2019年7月22日在陕西省人民医院住院，县医保局和县扶贫办社会救助组先后为汪光华办理县域外应急保障金1.4万元，享受县域外“免押金、先诊疗、后结算”，发动社会救助（水滴筹）筹集治疗费3万余元，帮助汪光华度过难关。目前，通过及时治疗，病情逐步好转，住院费用9426.68元，报销后1.4万元保障金已全部划转回专户。
案例二：
廖柏芳，男，现年74岁，宁陕县筒车湾镇海棠园村朱家沟组贫困户，家庭人口3人。2019年9月1日突发病毒性胃肠炎入住县医院，3天后病情加重，需要紧急转入省西电集团医院，由于家中困难，无法拿出钱看病，得知此情况后，县医保局立即启动县域外应急保障措施，为廖柏芳办理县域外应急保障金手续，电汇应急保障金3.5万元，开通西电医院急症病人“绿色通道”，9月4日患者顺利住院治疗，诊断为急性肾功能不全症，由于治疗及时，患者廖柏芳病情得到有效控制，已于9月13日出院修养。住院费共计20919.24元，三重保障报销16300.00元，自付4600.00元，患者家属已结清住院费用，应急保障金3.5万元已顺利返回专户。
奇石博览
深度报道
