张运院士：中医药在微循环领域大有可为

近日，以“传承 创新 开放 融合”为主题的第二十届国际络病学大会在河北石家庄召开。新华网特设大会访谈直播间，邀请众多中西医大咖，对本届络病学大会热点话题进行解读。

中国工程院院士、心血管疾病专家张运在访谈时表示，在中药走向国际化的道路上，循证医学是不可避免的，经过循证医学研究还能推动中药和西药真正走到互相融合、更加提高的现代化阶段。未来在“刀枪不入”的微循环领域，中医药将会大有可为。

新华网：近年来，中医药走向国际化的步伐不断加快、加深。您牵头开展了创新中药通心络的首个循证研究，即“应用通心络胶囊干预颈动脉斑块的多中心随机双盲安慰剂平行对照（CAPITAL）研究”并取得重大进展，您认为在中医药走向国际化的进程中，循证医学是不是一项不可避免的工作？

张运：我认为任何医学都要走循证医学的道路，循证医学是从上世纪八十年代开始的，过去一个药、一种疗法到底有没有效，主要是靠经验判断，其中不可避免带有主观因素。经验也有很大片面性，因为判断一个药物或疗法的疗效面临的因素过于复杂，比如年龄、性别、胖瘦、高矮、社会经历、饮食因素等。循证医学的魅力就在于我们把一切因素“摆平”，剩下一个没有摆平的因素，一组吃药，另一组吃安慰剂，这对于终点的影响就暴露出来了。

所以循证医学会给我们带来很多“惊讶”，在现代情况下仍然如此，尽管过去的基础研究、临床观察都证明某个药肯定有效，但一做随机完全和预想不同，这就是循证医学的魅力。中药也是这种情况，几千年来我们都是经验医学，但要想证明药物真正有效，所有的药要获得真正公平的评价都要做随机对照试验（RCT）。因此在中药走向国际化的道路当中，循证医学是不可避免的。

中国工程院院士、心血管疾病专家张运接受新华网采访

新华网：在促进传统与现代的融合当中，循证医学能够起到什么样的作用？

张运：经过循证医学的研究能使一大类有效，或者说治疗一种疾病，比如治疗动脉粥样硬化的药走在一起，从而逐渐发现在某一种疾病当中是用中药还是西药，或者中药+西医哪种方式有更好疗效，从而使中药/西药真正地互相融合，进而提高现代化进程。

中医药在微循环领域可发挥更大优势

新华网：动脉粥样硬化是心血管疾病的主要诱因之一，中医药在动脉粥样硬化的防治中扮演了怎样的角色？

张运：动脉粥样硬化可以引起很多疾病，现在把动脉粥样硬化所引起的一类疾病称为ASCVD，包括从头到脚动脉粥样硬化引起的所有疾病。经过这么多年的研究，我们对动脉粥样硬化还是一知半解，还不知道动脉粥样硬化的直接定义是什么，只是了解它有很多危险因素、很多易感基因，但真正在人体当中发挥治疗作用的就两大类机制，一大类是降低了低密度脂蛋白（LDL），降得越低危险越小，所以把它称为病因性的危险因素；第二大类是抗炎治疗，有效的抗炎能够防止巨噬细胞变成泡沫细胞，防止斑块炎症，预防斑块破裂，这两大类在RCT等都已做了肯定性的结论，都能明显降低动脉粥样硬化的发病率和死亡率。

作为中医药扮演怎样一个角色，我们在实验中看到，对照组和治疗组都有33%的病人服用他汀，即便如此通心络的患者基本颈动脉斑块无论测它的厚度、长轴面积、短轴面积，都会发现加用通心络的治疗组的斑块不仅不长了，而且还往下走变小了。而对照组在变大，两组的曲线有明显差异，而且持续地拉宽。

那通心络到底起什么样的作用？降低LDL还是降低炎症，经过分析我们的答案是都不是。这个回答到目前还是个谜，我们正在进一步探索。初步研究显示，通心络不是在血浆当中降低低密度脂蛋白，而是有可能把斑块往外搬，从家里往外搬。所谓胆固醇的逆向转运，这个过程当中巨噬细胞发挥着很重要的作用，对巨噬细胞的自噬作用发挥了很强的抑制作用。也就是中医所讲的，改善了功能。所以中医给我们一个很好的发展空间，对进一步开拓对动脉粥样硬化发病机制的认识提供了非常好的机会。

在中药和现代医学结合方面有哪些优势？很多西药目前都是通过抗炎降脂，但很多西药都有副作用。在有副作用的情况下，限制了他们的临床应用，在这种情况下加用中药可以进一步抑制大斑块的成长，另外很重要的一点我们目前对动脉粥样硬化都局限在心外膜的冠状动脉，大于500微米冠脉造影能看到的斑块，在500微米以下进入微循环世界，目前无论什么样的影像学，我们都看不见。

在微循环领域中医药将会大有可为，因为从现在的观点看起来，动脉粥样硬化治好了大循环，只治好了一半，还有一半在我们肉眼看不见、摸不着的微循环世界，在这个领域中我们的知识面更窄，了解的情况更少，所以中医药在这个领域有可能发挥更大优势。

创新中医药对微血管保护有积极作用

新华网：在络病理论指导下，创新中医药在治疗微血管保护方面有哪些优势和特点？

张运：微血管对西医来说之所以困难，因为它看不见、摸不着，实践医学必须看得见。看不见怎么办？目前只能靠功能学检测。当然在显微镜底下我们是能看见的，这个病人去世了，把他心脏斑块、动脉搞成切片我们能看到，但是存活期我们看不见，只能靠功能学检测，比如我们看微血管的扩张功能减弱，看微血管痉挛的功能增强等。目前研究发现有些中药像通心络等都具有改善微循环作用，主要表现为改善冠脉血流储备CFR，CFR是目前衡量微循环功能的金标准。最近联合国内专家，心血管4个学组在国际杂志上发表长达40页的第二版微循环的共识，里面也提到了中药通心络对微血管的保护作用，在这个领域当中，无论是中医还是西医，微循环都是正在被认识的世界，我相信在这个刀枪不灵的新世界里，，比如放支架是不可能的，因为太小了，有可能中药能发挥积极作用。

新华网：您介绍创新中药对于微血管保护发挥很大作用，循证医学如何帮助评估创新中药在微血管保护中的功效？

张运：目前循证医学在微血管病变领域，全世界都是在做中间指标，看对冠状动脉血流储备的保护功能，即CFR的改善作用。对冠动脉静脉用了能不能保护这方面的研究还没有，主要集中在CFR这部分，这也是我们下一步努力的方向。